NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CL1NICO

Apuntes

NOM-004-SSA3-2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO EXPEDIENTE CLÍNICO Se trata del conjunto único de información y documentos que contienen los datos personales, médicos y de atención que se generan durante el proceso de atención médica del paciente. Objetivo Establecer criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos para la elaboración, uso, manejo, conservación y confidencialidad del expediente clínico. Campo de aplicación Es de cumplimiento obligatorio para todo el personal de salud (médicos, enfermeros, técnicos) y todos los establecimientos de atención médica, públicos o privados. Contenido esencial del expediente clínico ● Historia clínica. ● Notas médicas (evolución, urgencias, interconsulta, egreso). ● Notas de enfermería y otros profesionales. ● Resultados de laboratorio y gabinete. ● Consentimiento informado y documentos legales. Contenido de la historia clínica ● Datos de identificación, Antecedentes heredo-familiares y personales (patológicos y no patológicos), Gineco-obstétricos, Padecimiento actual, Exploración física, Diagnóstico presuntivo o definitivo, Plan de manejo. Utilidad (expediente completo, claro y actualizado). Mejora la atención médica,...