HISTORIA C

Apuntes

HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLÍNICA. Es un documento técnico, científico, legal, administrativo y confidencial en el que registramos los datos en orden cronológico concerniente a la salud y enfermedad, que inicia con la filiación y termina con el plan terapéutico inicial. (Ministerio de salud – 2008). Hay información actual. Inicia con la Anamnesis - Filiación, Motivo de consulta, Enfermedad actual, Examen físico, una vez hecho esto se debe hacer un Diagnostico presuntivo, ya hecho eso se puede iniciar con el plan terapéutico inicial. Debe ser elaborada en servicios de consulta, hospitales, postas. El formato cambia, pero el formato es el mismo en los diferentes hospitales, países, es diferente en consulta externa, emergencia y urgencia. La historia clínica tiene objetivos por los cuales deben de hacerse de manera correcta, debe tener autenticidad, fidelidad y veracidad, para fines deontológicos y jurídicos; EXPEDIENTE. Es un conjunto de documentos médicos de un paciente; donde hay documento escritos (consultas, etc.) e iconográficos (Rx, Eco, RM, etc.) La historia clínica es simplemente el documento central del expediente clínico (Norma Técnica Para El Manejo Del Expediente Clínico ...