Os protozo1rios s2o organismos microsc3picos4 unicelulares e eucariotas5 isto 67 providos de um n8cleo diferenciado e de outras organelas membranosas9 como mitoc10ndrias11 aparelho de Golgi12 lisossomos13 vac14olos15 dentre outras 16BATISTA17 20201819 O conte20do nuclear esta21 separado do citoplasma pela membrana nuclear e o material gen22tico 23DNA24 esta25contido em estruturas especiais26 os cromossomos. Nisto sediferenciam das bact27rias e algas azuis 28cianof29ceas30 cujas c31lulas32 dotipo procariota33 tem seu DNA mergulhado no citoplasma 34REY35 436 ed.37.38 Dentre as organelas39 podem ser destacadas as mitoc40ndrias41 estruturas relacionadas com a produ4243o de energia via respira4445o celular e que est46o ausentes em protozo47rios anaer48bio 49BATISTA50 20205152 Um protozo53rio e5455 ao mesmo tempo56 uma c57lula e um ser completo58 capaz de prover sua nutri5960o61 crescimento62 diferencia6364o e reprodu6566o67 transmitindo as gera6869es seguintes a totalidade das informa7071es gen72ticas indispens73veis a74 manuten7576o das caracter77sticas da esp78cie 79REY80 481 ed.82.83 A forma varia consideravelmente84 podendo apresentar simetria bilateral ou n85o e modificar-se ciclicamente no curso da exist86ncia. Os que desenvolvem movimentos ameboides n87o t88m forma constante 89REY90 491 ed.92.93 A movimenta9495o dos protozo96rios ocorre por interm97dio de uma ou da associa9899o de duas ou mais das seguintes estruturas100 flagelos101 c102lios103 pseud104podos e microt105bulos subpeliculares 106BATISTA107 2020108.109 A reprodu110111o dos protozo112rios pode ser assexuada113 como em amebas e flagelados que infectam os seres humanos114 ou assexuada e sexuada115 como nos protozo116rios de import117ncia m118dica119 pertencentes ao filo Apicomplexa 120BATISTA121 2020122123 Mais de 60.000 esp124cies foram descritas125 a maioria das quais s126o organismos de vida livre127 os protozo128rios s129o encontrados em quase todos os h130bitats poss131veis. Algumas esp132cies s133o consideradas comensais134 ou seja135 normalmente n136o s137o prejudiciais138 enquanto outras s139o agentes patog140nicos e141 geralmente142 causam alguma doen143a 144BATISTA145 2020146147 A transmiss148o dos protozo149rios intestinais150 normalmente151 ocorre atrav152s da via fecal-oral153 enquanto os que vivem no sangue ou nos tecidos do Homo sapiens s154o transmitidos a outros seres humanos155 por exemplo a partir de artr156podes vetores 157BATISTA158 2020159Doen160a de Chagas161 A tripanossom162ase americana163 ou doen164a de Chagas165 tem por agente causal o Trypanosoma cruzi166 que determina no homem quadros cl167nicos com caracter168sticas e consequ169ncias muito variadas 170REY171 4172 ed.173.O professor Chagas havia recebido a tarefa de controlar a mal174ria naregi175o de Minas Gerais176 onde se encontravam os trabalhadores daEstrada de Ferro Central do Brasil177 entretanto178 teve sua curiosidadedespertada pela presen179a de um inseto180 comum na 181rea182 que picavaos indiv183duos durante as horas de sono e que podia ser encontradonas frestas das casas cujas paredes eram184 em sua maioria185 de pau apique. Devido a esse fato e a frequente sintomatologia card186aca egastrintestinal187 que ainda n188o estava elucidada entre os habitantes locaisnaquela 189poca190 Chagas iniciou uma pesquisa envolvendo o inseto e osresidentes na cidade191 com o prop192sito de desvendar poss193veisassocia194195es entre tais ocorr196ncias 197BATISTA198 2020199Em 1908200o m201dico e cientista brasileiroCarlos Chagas encontrou pelaprimeira vez os flagelados no intestino de triatom202neos203 em Lassance204Minas Gerais 205Brasil206. Suspeitando que esses insetos hemat207fagospudessem transmitir o parasito ao homem ou a outros animais208 fezinocular macacos209 que desenvolveram parasitemia e uma doen210a febril211REY212 4213 ed.214.Coube-lhe diagnosticar e estudar clinicamente o primeiro caso humanoda tripanossom215ase americana216 encontrado na mesma 217rea end218mica219em 1909 220REY221 4222 ed.223. Como consequ224ncia de sua pesquisa225 descobriuum novo protista226 o qual denominou Trypanosoma cruzi 227BATISTA2282020229230 Sua transmiss231o pode ocorrer ao homem via vetorial232repasto sangu233neo com excretas de triatom234neo na pele ou mucosa lesada235236 via transfusional237 por transfus238o de hemoderivados ou transplantes de 239rg240o por doadorescontaminados241 via vertical ou cong242nita entre gestante efeto243 acidentes laboratoriais244 e245 por fim246 menos comum247 por via oral 248ALENCAR et. al.249 2020250.J251lia Morbeck 252 253med.morbeck2CARACTER254STICAS DO PARASITA255Trypanosoma cruzi e256 um flagelado da fam257lia Trypanosomatidae258 que parasita mam259feros e tem como hospedeiros invertebrados numerosas esp260cies de hem261pteros hemat262fagos da fam263lia Reduviidae 264REY265 4266 ed.267.268 A transmiss269o do inseto ao homem resulta270 em geral271 de processo contaminativo da conjuntiva272 das mucosas ou de les273es cut274neas 275inclusive o local de picada do inseto276 com as fezes do inseto. Nos hospedeiros vertebrados277 o parasito multiplica-se habitualmente sob a forma amastigota intracelular 278REY279 4280 ed.281.OBS282 T. cruzi apresenta muitas varia283284es morfol285gicas286 fisiol287gicas eecol288gicas289 al290m de varia291292es quantoa293 suainfectividade epatogenicidade294 o que leva os autores a pensar que n295o se trate deuma espe296cie bem definida mas sim de um 297complexo cruzi298299englobando v300rias entidades dif301ceis302 por ora303 de defini304305o taxon306micaprecisa 307REY308 4309 ed.310.311 Isso resultou na classifica312313o desses protozo314rios nos seguintes grupos 315Rey316 2008317318 319BATISTA320 2020321322 Grupo 1323 nesse grupo est324o inclu325dos os protistas de animaissilvestres326 notadamente encontrados na Regi327o Amaz328nica329respons330veisporcausarassintom331ticas no homem.infec332333eseventuaise334 Grupo 2335 representa o grupo de maior import336ncia m337dica338em que est339o os flagelados que causam os tipos graves esintom340ticos da doen341a. Estes s342o encontrados nas 343reasend344micas345 e o Triatoma infestans 346 o principal vetor.347 Grupo 3348 engloba os protozo349rios relacionados com ainfec350351o de animais silvestres e que raramente causaminfec352353o humana.354 Durante seu ciclo evolutivo355 o T. cruzi apresenta caracter356sticas morfol357gicas que variam e que podem ser identificadas358 entre outros aspectos359 de acordo com a posi360361o do flagelo e a posi362363o do cinetoplasto364 umamitoc365ndria 366nica rica em DNA mitocondrial 367BATISTA368 2020369OBS.370 Cinetoplasto 371 mitoc372ndria 373nica e ramificada e se estende portodo o corpo celular374 O quadro abaixo aponta essas caracter375sticas de acordo com a morfologia376 a posi377378o do flagelo e do cinetoplasto379 o hospedeiro e o h380bitat das formas evolutivas do T. cruzi 381BATISTA382 2020383CARACTER384STICAS DO VETOR385 Os insetos adultos recebem386 em diferentes regi387es do Brasil388 os nomes de barbeiro389 bicho-da-parede390 bicudo391 chup392o393 chupan394a e v395rios outros. Os hem396pteros s397o geralmente muito semelhantes entre si 398FERREIRA399 2400 ed.401.402 A prob403scida dos triatom404neos405 adaptada 406 suc407408o de sangue409 410 curta 411composta de tr412s segmentos413 e reta. Quando em repouso414 ela n415o ultrapassa para tr416s a inser417418o do primeiro par de patas do inseto 419FERREIRA420 2421 ed.422.J423lia Morbeck 424 425med.morbeck3Epidemiologia da Doen426a de Chagas427 A Doen428a de Chagas 429DC430 destaca-se como uma parasitose end431mica em pa432ses do continente americano. Nos 21 pa433ses das Am434ricas435 afeta aproximadamente seis milh436es de pessoas437 com incid438ncia anual de 30 mil casos novos na regi439o440 ocasionando em m441dia442 14.000 mortes por ano e 8.000 rec443m-nascidos infectados durante a gesta444445o 446ALENCAR et. al.447 2020448.449 Como consequ450ncia de correntes migrat451rias durante as 452ltimas d453cadas454 a partir de pa455ses onde a doen456a 457 end458mica459 a Doen460a de Chagas 461DC462 tem sido detectada em taxas significativas em v463rios pontos do globo terrestre464 principalmente Estados Unidos465 Canad466467 Espanha468 Fran469a470 Su471472a473 It474lia475 Jap476o477 pa478ses emergentes da 479sia e Austr480lia 481SOCESP482 4483 ed.484.485 A evolu486487o das taxas de incid488ncia no Brasil e por Regi489o490 sendo vis491vel a influ492ncia do crescimento desta doen493a na Regi494o Norte. As incid495ncias desta doen496a na regi497o Sudeste498 Sul e Centro-Oeste foram insignificantes. A incid499ncia da Regi500o Nordeste apresenta um valor superior ao das demais501 mas muito inferior ainda a regi502oNorte503 provavelmente devido ao n504vel de urbaniza505506o maior que a Regi507o Norte 508ALENCAR et. al.509 2020510.511 A situa512513o apresentada na regi514o Norte corrobora a rela515516o desta doen517a com condi518519es relacionadas a falta de urbaniza520521o522 saneamento523 destina524525o inadequada de res526duos s527lidos528 desigualdades sociais e outras tantas condi529530es inerentes 531 regi532es mais pobres do pa533s534 atrelado ao fato de que esta regi535o por suas condi536537es geogr538ficas 539clima540 temperatura541 umidade e vegeta542543o544 por exemplo545 favorece as condi546547es necess548rias para a propaga549550o de vetores 551ALENCAR et. al.552 2020553.554 Os achados podem indicar uma poss555vel associa556557oentre a infec558559o chag560sica e indiv561duos do sexo masculino562 potencialmente ocasionado pelas atividades laborais executadas. Outra hip563tese sugerida 564 que isso pode ocorrer devido a transmiss565o silvestre566 uma vez que s567o os homens que adentram na mata para ca568ar ou cuidar da lavoura569 por dias consecutivos570 expondo-se mais ao vetor 571ALENCAR et. al.572 2020573.574 Se comparado 575 mal576ria 577outra parasitose bastante importante578579 o impacto de Anos Potenciais de Vida Ajustados por Incapacidade 580DALYs581 pode ser at582 75835 vezes maior 584ALENCAR et. al.585 2020586.No Brasil587 a maioria das pessoas infectadas se encontra na fase cr588nicada doen589a590 dadas as medidas de controle do vetor e dos bancos desangue. Os estados com maior preval591ncia s592o Bahia593 Goi594s595 MinasGerais596 Pernambuco597 Para598ba e Rio Grande do Sul599 mas ela tamb600m 601encontrada na Amaz602nia Legal 603BATISTA604 2020605.Fatores de risco da Doen606a de Chagas607 Habitar em uma cabana 608pau a pique609 onde insetos transmissores vivam nas paredes610611 Morar na Am612rica do Sul613 Am614rica Central ou no M615xico616617 Viver sob condi618619es extremas de pobreza620621 Receber transfus622es de sangue ou transplante de 623rg624o de uma pessoa portadora do parasita625 mas que n626o tenha manifestado a Doen627a de Chagas628629 Ingerir alimentos contaminados com o parasita 630ex. a631a632633.Fisiopatologia da Doen634a de ChagasCICLO de vida e FORMAS EVOLUTIVAS635 Em seu ciclo vital636 o parasito exibe formas amastigota637 epimastigota e tripomastigota638 ou de transic639a640o entre elas641REY642 4643 ed.644.645 Nos hospedeiros vertebrados ocorrem os tripomastigotas 646no sangue647 e os amastigotas intracelulares648 enquanto nos hospedeiros invertebrados e em meios de cultura predominam as formas epimastigotas649 que passam depois a tripomastigotas metaci650clicos 651REY652 4653 ed.654.J655lia Morbeck 656 657med.morbeck4658 Amastigota659 apresenta-se como um microrganismo depequenas dimens660es e contorno aproximadamentecircular661 ovoide ou fusiforme.N662cleo relativamente grande663flagelo curto e inclu664do em uma invagina665666o da membranachamada bolso flagelar 667REY668 3669 ed.670. Os amastigotasocorrem principalmente durante o ciclo intracelular nainfec671672o dos mam673feros674 constituindo o principal est675gioreprodutivo nesses hospedeiros. Multiplicam-se por fiss676obin677ria no citoplasma das c678lulas infectadas 679FERREIRA680 2681ed.682.683 Epimastigota684 forma alongada 685fusiforme686. Cinetoplastodiscoide nas proximidades do n687cleo. O flagelo emergelonge da extremidade anterior688 mas mant689m-se colado 690membrana celular 691REY692 3693 ed.694. Os epimastigotas s695oencontrados no intestino m696dio dos triatom697neos698 onde semultiplicam abundantemente por fiss699o bin700ria. S701o as702nicas formas capazes de reproduzir-se que podem sermantidas emcultivo ax703nico 704FERREIRA705 2706 ed.707.708 Tripomastigota709 cinetoplasto arredondado e o bolso flagelardeslocados para a regi710o entre o n711cleo e a extremidadeposterior 712REY713 3714 ed.715. No hospedeiro vertebrado716 ostripomastigotas s717o encontrados majoritariamente nosangue718es719oconhecidoscomotripomastigotassangu720colas ou sangu721neos. Nos triatom722neos723 s724oencontrados tripomastigotas na extremidade distal do tubodigest725rio726 s727o denominadostripomastigotas metac728clicos.Os tripomastigotasn729o se reproduzem730 mas s731o asprincipais formas infectantes do parasito. Apesar dasemelhan732a morfol733gica e biol734gica735 tripomastigotasmetac736clicos e sangu737colas diferem quanto ao metabolismoe ao perfil de express738o de prote739nas740 bem como quantoaos mecanismos de infec741742o celular 743FERREIRA744 2745 ed.746.Tripomastigotas Sangu747colasNo sangue perife748rico dos mami749feros750 o T. cruzi apresenta-se comoum pequeno flagelado751 medindo 10 a 25752m 753me754dia755 20756m757 decomprimento por 1 a 5758m de largura 759me760dia761 2762m763 764REY7654766 ed.767.Observa-se ni768tido polimorfismo nos tripanossomossangu769colas. Assim770costuma-se descrever dois tipos morfol771gicos polares772 entre os quaispodem existir todas as formas intermedi773rias774 formas finas e largas775REY776 4777 ed.778.OBS.779 Os tripomastigotas780 tanto finos como largos781 n782o se reproduzemno sangue. N783o foi poss784vel demonstrar que a785 utilizassem glicose786parecendo que dependem de prote787nas do soro como 788nica fonteenerg789tica 790REY791 3792 ed.793.OBS794 O ciclo de vida deT. cruzi 795 digen796tico797 com um hospedeiromam798fero e um inseto. Em ambos os hospedeiros799 observa-sealtern800ncia entre est801gios reprodutivos que n802o s803o infectantes eest804gios infectantes que n805o se reproduzem 806FERREIRA807 2808 ed.809.HOSPEDEIRO INVERTEBRADO810 Quando o inseto811 ao sugar sangue de um vertebrado812 ingere tripanossomos sangu813colas814 tem in815cio o ciclo de desenvolvimento caracter816stico do T. cruzi na luz intestinal dos triatomi817neos 818REY819 4820 ed.821.822 Os tripomastigotas sangu823colas s824o ingeridos e diferenciam-se em epimastigotas no intestino m825dio do inseto. Nessa fase observam-se est826gios de diferencia827828o transit829rios830 como os esferomastigotas831 esf832ricos e morfologicamente semelhantes aos amastigotas. Os epimastigotas reproduzem-se por fiss833o bin834ria e colonizam o intestino m835dio e posterior do inseto 836FERREIRA837 2838 ed.839.840 Na por841842o distal do tubo digest843rio844 os epimastigotas aderem-se 845s c846lulas epiteliais e inicia-se o processo de diferencia847848o em tripomastigotas metac849clicos850 infectantes. Os est851mulos conhecidos para desencadear a diferencia852853o do parasito no tubo digest854rio do vetor855 J856lia Morbeck 857 858med.morbeck5conhecida como metaciclog859nese860 s861o a queda de pH para abaixo de 58625 e o estresse metab863lico. Quando os parasitos atingem o reto864 encontram maior concentra865866o de certos nutrientes que viabilizam867 do ponto de vista energ868tico869 a etapa final da diferencia870871o 872FERREIRA873 2874 ed.875.876 Os tripomastigotas metac877clicos perdem a ader878ncia ao epit879lio intestinal880 sendo liberados no l881men da por882883o distal do tubo digest884rio do vetor. Desta maneira885 o parasito prepara-se para o encontro com o hospedeiro mam886fero887 no pr888ximo repasto sangu889neo do vetor. O desenvolvimento completo dos parasitos em triatom890neos requer pelomenos 7 dias 891FERREIRA892 2893 ed.894.OBS.895 N896o h897 relatos na literatura de transmiss898o horizontal nem decura em triatom899neos infectados 900FERREIRA901 2902 ed.903.HOSPEDEIRO VERTEBRADO904 Os triatom905neos defecam durante 906 ou pouco tempo ap907s 908 o repasto sangu909neo910 depositando as fezes sobre a pele do mam911fero do qual se alimentam. Nas fezes de triatom912neos infectados encontram-se tripomastigotas metac913clicos capazes de penetrar o novo hospedeiro por pequenas les914es ou escarifica915916es da pele ou pelas mucosas917 mesmo 918ntegras 919FERREIRA920 2921 ed.922.OBS.923 N924o atravessam a pele 925ntegra926 mas o pr927prio local dapicada doinseto pode constituir a porta de entrada928 se contaminada com asdejec929930es que esses hem931pteros costumam emitir enquanto sealimentam. Feridas ou escoria932933es causadaspor co934ar 935quee936motivado pela resposta al937rgicaa938 saliva do triatomi939neo940 s941o outrospontos favor942veis para a invas943o944REY945 4946 ed.947OBS.948 A cada evacua949950o951 um triatom952neo infectado elimina em m953dia50 a 300 tripomastigotas metac954clicos 955FERREIRA956 2957 ed.958.959 Ao encontrar c960lulas do hospedeiro mam961fero962 o parasito come963a o complexo processo de invas964o965 que pode se dar essencialmente por duas vias966 uma semelhante 967 fagocitose 968predominante em c969lulas fagoc970ticas como macr971fagos972 por exemplo973 e outra independente da fagocitose. Em ambos casos974 a invas975o celular depende de m976ltiplas intera977978es bem coordenadas entre as c979lulas hospedeiras e o parasito 980FERREIRA981 2982 ed.983.984 Do ponto de vista do parasito985 o processo de invas986o de c987lulas 988 ativo989 dependente de energia990 e envolve numerosas mol991culas de ades992o presentes em sua superf993cie. Ocorre troca de sinais moleculares994 incluindo mobiliza995996o transit997ria de c998lcio999 que sinaliza para o recrutamento de lisossomos da c1000lula hospedeira. Os lisossomos migram para as regi1001es da membrana plasm1002tica onde h1003 parasitos aderidos. Durante ou ap1004s a invagina10051006o da membrana plasm1007tica1008 h1009 a fus1010o de lisossomos para formar o vac1011olo parasit1012foro1013 estrutura que aloja os tripomastigotas de maneira transit1014ria 1015FERREIRA1016 21017 ed.1018.Depois deendocitado pelos macr1019fagos 1020MF10211022 o Trypanosoma cruzi consegue escapar do vac1023oloparasito1024foro ao promover a ruptura da parede do vac1025olo em numerosos pontos1026 como se v1027 nestafoto realizada com microscopia eletr1028nica.F1029 sistema flagelar1030 g1031 aparelho de Golgi1032 MT1033 membrana dotripomastigota forrada pormicrot1034bulos1035 MV1036 membrana dovac1037olo parasito1038foro1039 N1040n1041cleo do T. cruzi1042P1043 pontos de ruptura da membrana vacuolar.Nas culturas de tecidos1044 examinadas ao microsc1045pio e a fresco1046 podese ver a penetra10471048o dos parasitos no interior das ce1049lulas. As formasfinas efetuam essa penetra10501051o em duas horas1052 mais ou menos 1053REY105441055 ed.1056.Omecanismo de interioriza10571058o corresponde a um processo defagocitose induzida1059 de que participam tanto o parasito como a c1060lulahospedeira1061 sendo precedida pela ader1062ncia dos tripomastigotasa1063membrana do macr1064fago ou de outras c1065lulas 1066REY1067 41068 ed.1069.J1070lia Morbeck 1071 1072med.morbeck6O parasito fica1073 pois1074 contido em um vac1075olo digestivo 1076fagossomo1077onde pode ser eventualmente morto e digerido 1078REY1079 41080 ed.1081.Esse desfecho1082 que tem lugar sempre que formas epimastigotas s1083ofagocitadas por macr1084fagos1085 pode ser evitado pelos tripomastigotasque escapam do vac1086olo digestivo e invadem o citoplasma da c1087lulaparasitada 1088REY1089 41090 ed.1091.1092 As condi10931094es ambientais do vac1095olo parasit1096foro1097 em especial o pH 1098cido1099 induzem o in1100cio do processo de diferencia11011102o em amastigotas1103 que escapam do vac1104olo para se estabelecerem no citoplasma celular. Livres no citosol1105 os amastigotas come1106am a replicar-se por fiss1107o bin1108ria. Portanto1109 a invas1110o das c1111lulas hospedeiras parece ser um processo fundamental para a diferencia11121113o do parasito em um est1114gio capaz de reproduzir-se. Calculase que cada tripomastigota que penetra em uma c1115lula hospedeira originar1116 at1117 500 amastigotas1118 e essa grande capacidade de multiplica11191120o 1121 um passo fundamental para o estabelecimento da infec11221123o 1124FERREIRA1125 21126 ed.1127.Desde que penetrem no interior de uma c1128lula1129 seja no organismo dohospedeiro vertebrado1130 seja em cultivo de tecido1131 os tripanossomossofremtotalreorganiza11321133oestrutural1134transformando-seemamastigotas ovoides1135 que medem apenas 41136m no maior di1137metro1138REY1139 41140 ed.1141.Desaparecem o flagelo livre e amembrana ondulante1142 ficando oaparelho locomotor reduzido ao segmento contido no bolo flagelar. O1143nico movimento que os amastigotas apresentame1144 o de rota11451146o1147REY1148 41149 ed.1150.Fisiologicamente1151 a caracter1152stica mais importante dos amastigotase1153 arecupera11541155o da capacidade de multiplica11561157o1158 que se manifesta cercade 35 horas ap1159s a invas1160o da c1161lula hospedeira1162REY1163 41164 ed.1165.Mediante uma divis1166o bin1167ria simples1168 que se repete a intervalos de 12horas1169 cada amastigota produz um n1170mero crescente de elementosfilhos semelhantes que1171 pouco a pouco1172 v1173o consumindo o citoplasmada c1174lula parasitada1175 ate1176 que1177 umas 12 horas antes de provocarem aruptura desta1178 sofrem uma nova transforma11791180o1181 agora no sentidoamastigota1182 tripomastigota 1183REY1184 41185 ed.1186.1187 Depois de um n1188mero vari1189vel de divis1190es celulares1191 os parasitos voltam a diferenciar-se em tripomastigotas1192 passando por um est1193gio intermedi1194rio conhecido como epimastigota intracelular1195 com caracter1196sticas morfol1197gicas1198 bioqu1199micas e biol1200gicas semelhantes ao epimastigota encontrado no vetor. Alternativamente1201 os amastigotas podem espontaneamente adiar sua prolifera12021203o e entrar em um estado de dorm1204ncia. Esses amastigotas dormentes podem despertar1205 reiniciando seu ciclo proliferativo normalmente1206 ou ainda diferenciar-se em tripomastigotas infectantes 1207FERREIRA1208 21209 ed.1210.1211 Os tripomastigotas rompem a membrana plasm1212tica da c1213lula hospedeira e s1214o liberados no meio extracelular. Uma vez fora da c1215lula hospedeira1216 os tripomastigotas podem invadir c1217lulas vizinhas ou atingir a corrente sangu1218nea1219 disseminando-se para outros 1220rg1221os e tecidos. Ao fazer seu repasto sangu1222neo em um hospedeiro mam1223fero com formas tripomastigotas sangu1224colas1225 um vetor ingere esses est1226gios circulantes e se infecta. Ocasionalmente1227 a c1228lula hospedeira rompe-se antes da diferencia12291230o dos amastigotas em tripomastigotas. Os amastigotas que chegam ao meio extracelular penetram em algumas c1231lulas hospedeiras1232 especialmente c1233lulas fagocit1234rias1235 mas provavelmente n1236o atingem a corrente sangu1237nea 1238FERREIRA1239 21240 ed.1241.O ciclo intracelular dura1242 ao que parece1243 5 ou 6 dias e produz cercade nove gera12441245es de parasitos1246 qualquer que seja o tipo de c1247lulainfectada 1248REY1249 41250 ed.1251.O ciclo tripomastigota sangu1252cola1253 amastigota1254 tripomastigotaasseguraa continuidade da infec12551256o no hospedeiro vertebrado1257 bemcomo a propaga12581259o do parasitismo a outros 1260rg1261os e tecidos1262forma12631264o de novos1265ninhos de parasitos12661267 e o progresso das les1268esdevidas diretamente ao parasitismo 1269REY1270 41271 ed.1272.J1273lia Morbeck 1274 1275med.morbeck7RESPOSTA IMUNE1276 O conhecimento dos aspectos imunol1277gicos e patol1278gicos da doen1279a de Chagas est1280 alicer1281ado1282 em grande medida1283 nos dados obtidos em modelos experimentais da enfermidade 1284BATISTA1285 202012861287 A resposta imune dirigida ao protista e as altera12881289es estruturais descritas nos tecidos e 1290rg1291os do hospedeiro variam na depend1292ncia da pr1293pria evolu12941295o bif1296sica da mol1297stia1298 fase aguda e fase cr1299nica 1300BATISTA1301 20201302FASE AGUDA1303 Ap1304s a infec13051306o por T. cruzi1307 h1308 o reconhecimento do agente etiol1309gico pelo sistema imune e a ocorr1310ncia de uma s1311rie de fen1312menos que levam ao surgimento da doen1313a 1314BATISTA1315 202013161317 Uma vez parasitada1318 a c1319lula produz citocinas e quimiocinas que d1320o in1321cio 1322 resposta inflamat1323ria. A interferona-gama 1324IFN-13251326 produzida sinaliza a ativa13271328o das c1329lulas fagoc1330ticas na tentativa de destruir o pat1331geno intracelular via produ13321333o de fator de necrose tumoral alfa 1334TNF-133513361337 1338xido n1339trico 1340NO1341 e radicais livres. Entretanto1342 dependendo da intensidade da produ13431344o desses mediadores inflamat1345rios1346 para o controle da parasitemia1347 les1348es teciduais que causam dano ao hospedeiro podem surgir 1349BATISTA1350 202013511352 Esse fato ocorre devido 1353 elevada produ13541355o de esp1356cies reativas de oxig1357nio 1358ERO1359 e de nitrog1360nio 1361ERN13621363 primariamente mediada pela explos1364o respirat1365ria nos leuc1366citos ativados1367 na tentativa de destruir parasitos circulantes e c1368lulas anormais parasitadas. Com o intento de aumentar os mecanismos de resposta do hospedeiro1369 a s1370ntese de 1371xido n1372trico 1373NO1374 - uma mol1375cula fundamental contra o T. cruzi - 1376 refor1377ada pela regula13781379o positiva de imunomediadores de NO-sintase indut1380vel 1381iNOS13821383 ativando processos nitrosativos contra T. cruzi e1384 consequentemente1385 contra os tecidos do hospedeiro 1386BATISTA1387 202013881389 A resposta imune ao protista na fase aguda da doen1390a1391 caracterizada por significativa parasitemia1392 1393 marcada pela ocorr1394ncia dos seguintes eventos principais1395 1396BATISTA1397 202013981399 ativa14001401o policlonal de linf1402citos associada a hipergamaglobulinemia14031404 imunossupress1405o em n1406veis celular e humoral.1407 A ativa14081409o policlonal1410 advinda do processo infeccioso protagonizado pelo T. cruzi1411 refere-se 1412 indu14131414o de todas as classes de linf1415citos 1416c1417lulas T 141814191420CD414211422 142314241425CD814261427 142814291430CD814311432 143314341435CD814361437 CD414381439 c1440lulas B convencionais1441 CD514421443 e hipergamaglobulinemia oriunda da diferencia14441445o dos linf1446citos B em plasm1447citos produtores de anticorpos1448BATISTA1449 202014501451 Como ocorre ativa14521453o de distintos clones de c1454lulas B1455 s1456o secretadas imunoglobulinas espec1457ficas e inespec1458ficas aos ant1459genos do T. cruzi e1460 igualmente1461 anticorpos capazes de reagir aos ep1462topos do hospedeiro vertebrado 1463autoanticorpos1464. Tem sido proposto que a maior parte dos linf1465citos B ativados n1466o responde especificamente ao protozo1467rio 1468BATISTA1469 202014701471A imunossupress1472o 1473 um evento igualmente relevante no processo de resposta imune ao protista1474 ocorrendo1475 em geral1476 a partir da segunda semana da doen1477a aguda. Tal circunst1478ncia tem participa14791480o na dissemina14811482o doT. cruzi1483facilitando a invas1484o de novas c1485lulas1486 o que contribui para oincremento do parasitismo pelo pat1487geno1488 achado t1489pico dessa fase dadoen1490a. A imunossupress1491o 1492 descrita em termos da atua14931494o das c1495lulas B e T1496 al1497m das c1498lulas do sistema mononuclear fagocit1499rio 1500SMF1501 1502BATISTA1503 202015041505 Deve-se destacar que um dos principais componentes que se encontram suprimidos na infec15061507o aguda pelo T. cruzi 1508 a produ15091510o de interleucina 1511IL1512-21513 bem como a express1514o de seu receptor 1515IL-2R1516 nas c1517lulas-alvo. A IL2 1518 produzida especialmente por subgrupos de c1519lulas T CD41520 1521Th11522 e por c1523lulas T CD81524 do tipo 11525 al1526m das c1527lulas natural killer 1528NK15291530 cujas fun15311532es abrangem a promo15331534o do crescimento dos linf1535citos T ativados1536 a gera15371538o de c1539lulas apresentadoras de ant1540genos 1541APC15421543 e a ativa15441545o e prolifera15461547o das c1548lulas NK 1549BATISTA1550 20201551Outros elementos de destaque atinentes 1552 imunossupress1553o1554 e quemerecem coment1555rio1556 incluem1557 a significativa atrofia do timo1558decorrente da apoptose maci1559a de c1560lulas duplamente positivasJ1561lia Morbeck 1562 1563med.morbeck81564linfo1565citos T CD41566 CD8156715681569 e o 1570escape1571 anormal de ce1572lulas imaturas epotencialmente autorreativas do timo.Descreve-se1573 tamb1574m1575 relevanteperda de c1576lulas T regulat1577rias de origem t1578mica 1579tTreg15801581 evento queparece estar relacionado parcialmente 1582 desregula15831584o imunol1585gica1586 emgeral descritana fase cr1587nica da doen1588a 1589BATISTA1590 20201591Dados experimentais indicaram que ainterferona gama 1592IFN1593-1594 e ainterleucina 1595IL1596-12 s1597o componentes fundamentais da resposta imuneprotetora na infec15981599o aguda e cr1600nica. Embora a produ16011602o de IL-10contribua para o controle da parasitemia1603 o excesso dessa citocinapode tamb1604m resultar em agravamento da les1605o tecidual. A respostahumoral tamb1606m parece contribuir para o controle da evolu16071608o dadoen1609a1610 a transfer1611ncia passiva de anticorpos1612 em infec16131614esexperimentais1615 controla a infec16161617o1618 possivelmente por desencadearmecanismos efetores de citotoxicidade celular dependente deanticorpos 1619FERREIRA1620 21621 ed.1622.FASE CR1623NICA1624 A consistente diminui16251626o da parasitemia por T. cruzi16271628 provavelmente1629 um dos achados mais marcantes da fase cr1630nica da doen1631a de Chagas. Neste momento da hist1632ria natural da doen1633a1634 a resposta imune tende a ser mais efetiva1635 possibilitando1636 por exemplo1637 o desenvolvimento de resist1638ncia a nova infec16391640o1641BATISTA1642 202016431644 Um aspecto importante na resposta imune 1645 infec16461647o cr1648nica pelo T. cruzi 1649 o papel da resposta imune celular. Merece destaque a centralidade dos linf1650citos T CD416511652 uma vez que tais c1653lulas t1654m salutar participa16551656o no aux1657lio 1658ou controle1659 das respostas efetoras1660 dependentes ou n1661o de anticorpos1662 a partir da produ16631664o de citocinas que atuam sobre c1665lulas B1666 macr1667fagos e os pr1668prios linf1669citos T 1670BATISTA1671 202016721673 A despeito desses achados1674 n1675o est1676 clara a participa16771678o dos eventos de autoimunidade na doen1679a de Chagas cr1680nica1681 tema que permanece controverso1682BATISTA1683 20201684Manifesta16851686es Cl1687nicas da Doen1688a de Chagas1689 A doen1690a de Chagas apresenta duas fases1691 aguda e cr1692nica. A fase aguda inicia-se no momento da infec16931694o1695 caracteriza-se por parasitemia patente 1696i. e.1697 detect1698vel por t1699cnicas parasitol1700gicas rotineiras1701 e pelos baixos t1702tulos de anticorpos espec1703ficos de classe IgG1704 embora anticorpos IgM possam ser encontrados 1705FERREIRA1706 21707 ed.1708.1709 A fase cr1710nica inicia-se entre algumas semanas e uns poucos meses depois de adquirida a infec17111712o1713 e caracteriza-se pela aus1714ncia de parasitemia patente e por uma intensa resposta imune humoral1715 com predom1716nio de anticorpos de tipo IgG 1717FERREIRA1718 21719 ed.1720.Ainfec17211722o cr1723nica pode ser indeterminada ou sintom1724tica. A formaindeterminada 1725 aquela que se segue 1726 fase aguda1727 aparente ou n1728o1729em que o indiv1730duo permanece assintom1731tico. Cerca de 701732 dosindiv1733duos cronicamente infectados t1734m a forma indeterminada1735 dedura17361737o vari1738vel1739 podendo estender-se por alguns meses ou muitosanos1740 at1741 o fim da vida do paciente. Eventualmente1742 a formaindeterminada pode evoluir para formas sintom1743ticas ou determinadas1744das quais as mais comuns s1745o a card1746aca e a digestiva 1747FERREIRA1748 21749ed.1750.PER1751ODO DE INCUBA17521753O1754 Varia entre uma e tr1755s semanas1756 ainda que j1757tenham registrado casos com apenas 4 a 5 dias. Ele depende talvezda via de penetra17581759o1760 da condi17611762o do paciente1763 entre outros fatores.Nas infec17641765es transfusionais1766 esse per1767odo costuma ser mais longo epode estender-se por mais de 60 dias 1768REY1769 31770 ed.1771FASE AGUDAEm termos patol1772gicos1773 merecem descri17741775o1776 1777BATISTA1778 202017791780 as les1781es de porta de entrada 1782sinal de Roma1783a e chagomade inocula17841785o17861787 as quais apresentam caracter1788sticascompat1789veis com a rea17901791o de hipersensibilidade mediadapor c1792lulas17931794 as altera17951796es card1797acas1798miocardite aguda1799 cujo aspectomacrosc1800pico exibe focos de congest1801o e microfocoshemorr1802gicos 1803envolvendo endoc1804rdio e peric1805rdio18061807 muitasvezes com dilata18081809o dasc1810maras card1811acas1812 descrevendose como altera18131814o histopatol1815gica principal a presen1816a deninhos de amastigotas no interior dos macr1817fagos ou dasfibrasmioc1818rdicas1819comeventualinfiltra18201821opredominantemente mononuclear 1822em caso de rupturados referidos ninhos18231824J1825lia Morbeck 1826 1827med.morbeck91828 as les1829es do tubo gastrintestinal1830 com envolvimento maisfrequente da musculatura 1831miosite focal1832 e dos plexosmioent1833ricos1834 com a presen1835a de amastigotas no interiordas c1836lulas de Schwann1837 de fibroblastos das bainhas dosfeixes nervosos extraganglionares e nos histi1838citosadjacentes aos g1839nglios1840 al1841m de significativos fen1842menosdegenerativos dos neur1843nios18441845 altera18461847es neurais1848meningoencefalite aguda1849 identificandose1850 na macroscopia1851 achados como edema1852 congest1853o ehemorragia petequial1854 e na microscopia1855 in1856meros n1857dulosmicrogliais1858 formados por c1859lulas da glia e mononucleares1860com a presen1861a de protistas em meio aos n1862dulos ou nointerior das c1863lulas da glia.FASE CR1864NICADuas formas cl1865nicas s1866o muito importantes pela frequ1867ncia com queocorrem e pela gravidade que podem apresentar18681869REY1870 31871 ed.1872.1873 Cardiopatia cr1874nica devida aoT. cruzi18751876 Os 1877megas18781879 megaes1880fago e megaco1881lon1882 principalmente.CHAGOMA DE INOCULA18831884O1885 A les1886o inicial 1887que nem sempre e1888 observada na pr1889tica cotidiana1890 chama particularmente a aten18911892o quando se implanta no olho ou em suas imedia18931894es. A rea18951896o inflamat1897ria acompanha-se1898 ent1899o1900 de conjuntivite e de edema bipalpebral1901 geralmente unilateral1902 que impede a abertura do olho correspondente 1903REY1904 41905 ed.1906.1907 Isso constitui o sinal de Roman1908a e1909 embora possa ser produzido simplesmente por hipersensibilidade a1910secre19111912o salivar dos triatomi1913neos1914 representa na maioria dos casos um ind1915cio de primoinfecc1916a1917o caracter1918stico da tripanossom1919ase americana 1920REY1921 41922 ed.1923.1924 A inflama19251926o propaga-se1927 por via linf1928tica1929 aos linfonodos regionais pre1930 e retroauriculares1931 submaxilares ou cervicais. A adenite sat1932lite contribui para formar1933 ent1934o1935 um complexo oftalmoganglionar1936 de import1937ncia para o diagn1938stico cl1939nico 1940REY1941 41942 ed.1943.Mesmo quando a penetra19441945o de parasito n1946o se d1947 pelaregi1948operiocular1949 pode haver aforma19501951o de umatumora19521953o cut1954nea1955 comhiperemia e ligeiro dolorimento local1956 constituindo outra modalidade dochagoma de inoculac1957a1958o. Asles1959es iniciais regridem espontaneamente1960ao fim de uma ou duas semanas 1961REY1962 41963 ed.1964.ALTERA19651966ES NO SANGUEA parasitemia torna-se patente entre o41967 e o 401968 dias 1969em geral1970entre o 81971 e o 121972 dias19731974 depois da infec19751976o1977 e dura cerca de um m1978s1979REY1980 41981 ed.1982.1983 Durante a fase aguda pode haver hipoproteinemia1984 com redu19851986o da soro-albumina e aumento das globulinas alfa1987 beta e gama. 1988s vezes1989 o hemograma dos pacientes nessa fase mostra uma ligeira leucocitose1990 com linfocitose1991 mas ha1992 tend1993ncia a1994 leucopenia 1995REY1996 41997 ed.1998.1999 A anemia pode ser particularmente grave2000 em alguns casos 2001REY2002 42003 ed.2004.ALTERA20052006ES NO CORA20072008O2009 Esse 2010rg2011o e2012 o que se encontra afetado com maior frequ2013ncia2014 se bem que as les2015es possam ser leves2016 nas formas benignas da doen2017a 2018REY2019 42020 ed.2021.2022 Os parasitos formam 2023ninhos2024 de amastigotas2025 a2026s vezes bastante grandes e de formato alongado2027 ao se multiplicarem no interior das fibras musculares. Mas2028 2029 enquanto estas n2030o se romperem2031 n2032o havera2033sinais de inflama20342035o no local 2036REY2037 42038 ed.2039.2040Depois2041 as fibras card2042acas apresentam-se parcialmente dissociadas pelo edema intersticial. Em torno das que est2043o sendo destru2044das2045 observa-se um infiltrado inflamat2046rio2047 presente tamb2048m em outros pontos do mioc2049rdio. Esse infiltrado tende a ser de tipo linfoplasmocita2050rio2051 nas fases iniciais da doen2052a 2053REY2054 42055 ed.2056.2057 Al2058m das les2059es inflamat2060rias2061 veem-se outras2062 isqu2063micas e com enfartes microsc2064picos2065 em fun20662067o das altera20682069es arteriolares. As fibras card2070acas podem apresentar intensa degenera20712072o das miofibrilas. As c2073lulasJ2074lia Morbeck 2075 2076med.morbeck10nervosas ganglionares ficam quase sempre lesadas 2077REY2078 42079 ed.2080.A miocardite agudae2081 maisfrequente emcrian2082as que em adultos epode levara2083 dilata20842085o card2086aca2087a2088 congest2089o passiva2090 a edemas ederramescavit2091rios2092 comoconsequ2093ncia dainsufici2094ncia circulat2095ria. Amorte pode ocorrerent2096o 2097REY2098 42099 ed.2100.2101 Na fase cr2102nica2103 uma fibrose difusa ocupa o lugar das 2104reas inflamadas e necrosadas2105 principalmente no ventr2106culo esquerdo2107 onde tamb2108m se produzem tromboses com maior frequ2109ncia 2110REY2111 42112 ed.2113.2114 Interpondo-se aos processos de cicatriza21152116o e repara21172118o2119 surgem novas 2120reas inflamat2121rias2122 de recente forma21232124o. Ha2125 artrites necrosantes2126 zonas hemorr2127gicas e 2128reas de microenfartes. A substitui21292130o dos elementos musculares por tecido conjuntivo acarreta redu21312132o da for2133a de contra21342135o do cora21362137o e p2138e em marcha mecanismos compensadores tais como2139 2140REY2141 42142 ed.2143.2144 aumento do di2145metro das fibras musculares card2146acas2147 tanto mais acentuado quanto mais extensos forem os focos inflamat2148rios cr2149nicose maiores as sequelas fibr2150ticas21512152 aumento do volume card2153aco2154 dilata21552156o das cavidades e hipertrofia da parede do 2157rg2158o2159 com aumento eventual dos o2160stios valvulares2161 decorrentes da dilata21622163o 2164insufici2165ncia valvular21662167 e taquicardia2168 O comprometimento do sistema aut2169nomo regulador das contra21702171es card2172acas 2173n2174dulo sinusal2175 n2176dulo atrioventricular e feixe de His2177 traz como consequ2178ncia uma grande variedade de perturba21792180es2181 tanto da forma21822183o dos est2184mulos card2185acos2186 como de sua propaga21872188o. Da2189 resultam arritmias2190 fibrila21912192o atrial2193 bloqueio atrioventricular 2194REY2195 42196 ed.2197.2198 Quando os mecanismos de compensa21992200o card2201acos se tornam incapazes de superar as defici2202ncias de sua for2203a de contra22042205o2206 aparece a insufici2207ncia circulat2208ria2209 pois passa a haver um d2210ficit no volume de sangue e na quantidade de oxig2211nio que chegam por minuto a cada 2212rg2213o ou tecido2214 inclusive ao mioc2215rdio2216 comprometendo o metabolismo local 2217REY2218 42219 ed.2220.2221 Isso traduz-se clinicamente por dispneia aos esfor2222os2223 ins2224nia2225 congest2226o visceral e edema dos membros inferiores2227 que terminam2228 como nas insufici2229ncias card2230acas de outras etiologias2231 em assistolia 2232REY2233 42234 ed.2235.ALTERA22362237ES DO SISTEMA DIGEST2238RIO2239 Os parasitos s2240o encontrados na musculatura lisa2241 nas c2242lulas nervosas e em outros elementos da parede do tubo digestivo. Por2243m2244 sempre em pequeno n2245mero 2246REY2247 42248 ed.2249.2250 As les2251es podem produzir-se em qualquer s2252tio2253 mas predominam no es2254fago2255 nos c2256lons e sigmoide2257 ou no intestino delgado. S2258o principalmente processos subagudos e cr2259nicos de miosite focal e intersticial2260 acompanhados de2261 2262REY2263 42264 ed.2265.2266 forma22672268o de granulomas2269 2270 arterites necrosantes2271 que destroem total ou parcialmente a camada m2272dia arteriolar2273 2274 destrui22752276o dos plexos nervosos da parede 2277plexos de Meissner e de Auerbach22782279 2280 inflama22812282o cr2283nica em diferentes fases. 2284 A destrui22852286o dos neur2287nios ganglionares parece desempenhar papel relevante nas altera22882289es do tr2290nsito esof2291gico e intestinal 2292que se tornam cada vez mais lentos e dif2293ceis22942295 bem como na hipertrofia muscular e2296 finalmente2297 na dilata22982299o e atonia desses 2300rg2301os2302 conhecidos respectivamente por megaes2303fago e megaco2304lon 2305REY2306 42307 ed.2308.2309 O que caracteriza a aperistalse do es2310fago e2311 a incoordena23122313o motora2314 de modo que n2315o se observa a propaga23162317o da onda contr2318til ao longo do 2319rg2320o2321 nem o reflexo de abertura do c2322rdia2323 ap2324s o ato de degluti23252326o.A mesma incoordena23272328o e2329 respons2330vel pela estagna23312332o do bolo fecal no grosso intestino e consequentes hipertrofia e dilata23332334o das paredes do c2335lon distal2336 sigmoide e reto 2337REY2338 42339 ed.2340.OBS.2341 Os primeiros sintomas s2342o sempre dedisfagia. O paciente temdificuldade de deglutir alimentos s2343lidos2344 como arroz2345 e bebe 2346gua paraajudar a descer. Surge depois uma tend2347nciaa2348 regurgita23492350o. Nos casosJ2351lia Morbeck 2352 2353med.morbeck11mais avan2354ados a disfagiae2355 substitu2356da pela sensa23572358o de plenitudeintrator2359cicaretroesternal 2360REY2361 42362 ed.2363.ALTERA23642365ES DO SISTEMA NERVOSO2366 No sistema nervoso central pode-se encontrar2367 2368REY2369 42370 ed.2371.2372 congest2373o e edema2374 com escassos focos hemorr2375gicos2376 2377 discreta infiltra23782379o perivascular de c2380lulas inflamat2381rias2382 2383 forma23842385o de numerosos n2386dulos 2387granulomas2388 disseminados pelo c2389rebro2390 cerebelo e ped2391nculos cerebrais2392 os quais cont2393msobretudo c2394lulas da micr2395glia2396 mon2397citos e alguns leuc2398citos polimorfonucleares.2399 Nas c2400lulas nervosas ou outras2401 degeneradas2402 encontram-se ac2403mulos parasit2404rios. A destrui24052406o dessas c2407lulas e a dissemina24082409o dos flagelados levam a uma meningencefalite difusa. Ha2410 tamb2411m necroses focais 2412REY2413 42414 ed.2415.OBS.2416 No n2417cleo dorsal do vago e do hipoglosso2418 foram descritas les2419escom grande redu24202421o do n2422mero deneur2423nios2424 com significadoparticular para a fisiopatologia do megaes2425fago 2426REY2427 42428 ed.2429.LES2430ES EM OUTROS 2431RG2432OS2433 O f2434gado apresenta muitas vezes aumento de volume2435 na fase aguda2436 assim como congest2437o e degenera24382439o gordurosa das c2440lulas parenquimatosas. O ba2441o2442 tamb2443m2444 pode estar aumentado. Os linfonodos2445 conforme referimos2446 s2447o sede de linfadenopatias sat2448lites2449 que acompanham o chagoma de inocula24502451o2452 ou de uma adenite generalizada2453 na fase aguda 2454REY2455 42456 ed.2457.Diagn2458stico da Doen2459a de ChagasDIAGN2460STICO CL2461NICO2462 Elementos importantes para a suspeita da etiologia chag2463sica s2464o2465 2466REY2467 42468 ed.2469.2470 a regi2471o de proced2472ncia do paciente ou o fato de ter vivido ou pernoitado em casas onde havia triatomi2473neos2474 paciente ter recebido transfus2475es sangu2476neas2477 mesmo fora das 2478reas end2479micas.OBS.2480 Entre asraz2481es que levam o paciente comtripanossom2482ase aprocurar om2483dico est2484o2485 um examesorol2486gico positivo2487 umeletrocardiograma anormal2488 falta de ar aosesfor2489os2490palpita24912492es2493 perdadeconsci2494ncia ou outrasmanifesta24952496es deinsufici2497ncia card2498aca2499disfagia ouobstipa25002501o prolongada 2502REY2503 42504 ed.2505.2506 Em pacientes das 2507reas end2508micas2509 deve-se pensar na tripanossomi2510ase americana sempre que crian2511as apresentarem febre2512

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