Historia cl1nica del paciente internado

Apuntes

**Historia clínica del paciente internado** **Manuel L. Martí** --- ### **DEFINICIÓN** La historia clínica (HC) es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicosíficos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico. Permite emitir un diagnóstico de salud o enfermedad. Fue instituida por Hipócrates (Epinomis) hace 25 siglos. Más importante que recordar una definición exacta, de las que podrían encontrarse innumerables, es comprender que la HC debe ser conceptualizada como un documento médico, científico, legal, económico y humano. La HC es un documento médico, ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos semilógicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico, sin preconceptos ni desviaciones. El orden y la buena letra, en el caso de las historias manuscritas, son aportes necesarios para la comprensión del documento escrito. Con método fino, debe evitarse el uso de siglas no convencionales. L...