TEMA 19 ESTUDIO

Apuntes

TEMA 19 ESTUDIO . Historia clínica Cabe recordar que la historia clínica es un documento clínico y legal donde se recoge el estado de salud del paciente para proceder a un adecuado diagnóstico y tratamiento. Se irá actualizando conforme se realicen más diagnósticos a lo largo del tiempo. Se divide en dos partes: la anamnesis y la exploración. 2.1. Documentación médica interdisciplinaria La documentación médica de un paciente consta de distintos elementos. Los más utilizados suelen ser los siguientes: • Certificado. Documento en el que se constata un hecho profesional, declarado por el personal médico a petición del paciente u otro profesional. • Hoja interconsulta. Documento que tiene como finalidad la solicitud de pruebas diagnósticas, así como informes de otro profesional con respecto a un paciente. • Parte de lesiones. Es la notificación sobre información de una persona frente a un servicio de urgencias dirigido a organismos competentes de autoridad. • Receta. Documento emitido por el facultativo que incluye la prescripción de tratamiento farmacológico. • Informe pericial. Se emite tras la evaluación de un perito judicial en base a métodos científicos, a petición de autoridades....