1. Classificacoes Clinico-Radiograficas Avaliacao da ImpactacaoPara determinar o grau de dificuldade e guiar o vetor de remocao dos dentes impactados utilizam-se dois sistemas classicos. Classificacao de WinterBaseia-se na inclinacao do longo eixo do terceiro molar em relacao ao longo eixo do segundo molar Vertical Os eixos longitudinais do segundo e terceiro molar sao paralelos. Mesioangular A coroa do terceiro molar esta inclinada em direcao ao segundo molar. E a posicao mais comum para impactacoes inferiores. Distoangular A coroa esta inclinada para a distal em direcao a tuberosidade ou ao ramo. Horizontal O terceiro molar esta perpendicular ao segundo molar. Inversoes Posicoes Anomalas Incluem posicoes paranormais perpendicular voltado para mesial ou distal ou voltadas para lingualbucal palatinavestibular observadas com maior frequencia na maxila. Nos inferiores a posicao paranormal e considerada inexistente ou extremamente rara. Classificacao de Pell e GregoryRelacao com o Plano Oclusal Profundidade da ImpactacaoPosicao A A parte mais alta da coroa do dente irrompido ou retido esta no mesmo nivel do plano oclusal do segundo molar. Posicao B A parte mais alta da coroa esta entre o plano oclusal e a linha cervical colo do segundo molar. Posicao C A parte mais alta da coroa esta acima no superior ou abaixo no inferior da linha cervical do segundo molar indica impactacao profunda. Relacao com a Borda Anterior do Ramo Ascendente Apenas para InferioresClasse I A distancia mesiodistal da coroa e menor que o espaco entre a distal do segundo molar e a borda anterior do ramo ha espaco teorico para irrupcao. Classe II O espaco e reduzido a borda anterior do ramo ascendente margeia ou cobre a porcao distal da coroa do terceiro molar. Classe III O terceiro molar esta totalmente inserido no interior do ramo ascendente mandibular impactacao ossea total. Fatores de Complexidade Adicionais Devem ser analisados a morfologia radicular a densidade do osso circunjacente geralmente osso tipo II o contato com o segundo molar a relacao com o nervo alveolar inferior e o tamanho do foliculosaco pericoronario quanto maior o foliculo menor a barreira ossea. A natureza do tecido de revestimento determina se o dente esta retido totalmente em osso semi-retido parcialmente irrompidocoberto por mucosa ou erupcionado. 2. Terceiros Molares Superiores Retidos e IrrompidosErgonomia e BiossegurancaA posicao da boca do paciente deve estar rigorosamente ao nivel do cotovelo do cirurgiao para permitir correta visibilidade e aplicacao de forcas. O procedimento inicia-se com os tempos classicos de assepsia e antissepsia. Protocolo de AnestesiaNervos Alvo Alveolar Superior Posterior ASP e Palatino Maior. Tecnica por Vestibular ASP Inserir uma agulha de tamanho medio mais facil de guiar que a longa no fundo de vestibulo na altura da raiz distal do segundo molar. Injetar 13 do tubete em seguida inclinar o corpo da seringa para a vestibular e injetar mais 13. Tecnica por Palatina Palatino Maior Utilizar o 13 restante do tubete. A puncao deve ser feita na metade da distancia entre a rafe palatina media e a margem gengival papila. Nota Deve-se alertar o paciente de que havera uma sensacao de que a garganta esta trancando devido ao bloqueio anestesico posterior. Tempos CirurgicosIncisao Utiliza-se inicialmente a lamina n 12 cravando o bisturi firmemente ate o osso no final do plato no inicio da tuberosidade maxilar. A incisao vem cortando a mucosa sobre o rebordo entre a face vestibular e palatina ate a distal do segundo molar. Troca-se para a lamina n 15 e realiza-se a incisao interligamentar sulcular ate a mesial do segundo molar. Dente ImpactadoSemi-retido Realiza-se uma incisao relaxante partindo entre a papila e o angulo mesio-vestibular do segundo molar estendendo-se em direcao obliquamesial ate o fundo de sulco vestibular. Regra de seguranca Nunca faca a relaxante no meio da face vestibular do dente sobre a bossa para evitar a deiscencia da sutura e recessao gengival. Dente Totalmente Irrompido Se o dente estiver acessivel e erupcionado adota-se a Incisao A que dispensa relaxantes extensas se houver margem de manobra suficiente. Descolamento do Retalho Inicia-se o descolamento mucoperiosteo de forma romba entre a incisao interligamentar e a relaxante raspando rente ao osso para expor toda a cortical vestibular. Ostectomia Deve-se remover o osso por oclusal e por vestibular. Por palatina nunca se remove osso devido ao risco de lesao aos vasos palatinos maiores. Alerta contra Enfisema E proibido o uso de turbinas de alta rotacao na regiao de terceiros molares superiores devido ao risco severo de enfisema tecidual. A alta rotacao so e segura do incisivo central ao primeiro molar onde o musculo bucinador protege contra a subida de ar sob pressao. Instrumental Realiza-se a remocao ossea manualmente utilizando o cinzel de Gardner e cinzel de Alexander com pressao manual. Se houver necessidade extrema de brocas utiliza-se o motor de baixa rotacao peca reta com as brocas cirurgicas n 701 ou 702. Extracao Luxacao Em terceiros molares superiores NAO se realiza odontoseccao. O osso deve ser removido ate expor cerca de 15 times o tamanho presumido da coroa. Introduz-se o cinzel de Alexander ou goivo na regiao mesio-vestibular realizando movimentos firmes de rotacao para deslocar o dente. 3. Terceiros Molares Inferiores Retidos e IrrompidosProtocolo de AnestesiaNervos Alvo Alveolar Inferior Lingual e Bucal. Tecnica Truncular Palpar a borda anterior do ramo ascendente da mandibula para identificar a depressao na prega pterigomandibular ponto de insercao da agulha. Introduzir a agulha injetar 13 do tubete para o nervo lingual avancar ate o contato osseo e depositar o restante para o alveolar inferior. Tecnica Complementar Bucal Palpar a linha obliqua externa na regiao vestibular entre o primeiro e segundo molar. Entrar com a agulha ate sentir tocar o osso e injetar 13 de tubete. Essa tecnica promove a constricao dos vasos locais facilitando o posterior descolamento do periosteo e a hemostasia. Tempos CirurgicosIncisao e Retalho Com a mao esquerda o cirurgiao palpa o ramo ascendente por vestibular e lingual para avaliar a espessura da cortical ossea. Evitando Lesao Nervosa A incisao sobre o rebordo nunca deve ser feita em linha reta pois o ramo da mandibula e sempre vestibularizado em relacao ao corpo uma linha reta causaria a lesao irreversivel do nervo lingual. Trajeto Crava-se o bisturi lamina 15 centralizado no osso entre a parede vestibular e lingual vindo de tras em direcao a disto-lingual do segundo molar. O comprimento dessa incisao posterior deve ser de 15 times a distancia mesiodistal do dente retido. Retorna-se ao ponto de origem direciona-se a lamina ate o inicio do angulo distovestibular do segundo molar e segue-se com a incisao interligamentar ate a mesial deste dente. Finaliza-se com a relaxante obliqua ate o fundo de vestibulo. Variacao para Irrompidos Semi-retidos Se o dente estiver parcialmente erupcionado e exigir pouca ou nenhuma ostectomia a incisao relaxante pode ser realizada diretamente na distal do segundo molar poupando a regiao mesial. Cunha Distal Realiza-se a excisao de uma cunha de tecido mole na distal do segundo molar para evitar sobra de tecido mole e prevenir a formacao de bolsas periodontais no pos-operatorio. Descolamento Inicia-se de forma romba a partir do vertice anterior entre a interligamentar e a relaxante raspando rente ao tecido osseo ate expor a regiao cirurgica. Ostectomia e Confeccao da GoteiraCanaleta A ostectomia comeca no meio da coroa ate que ela seja totalmente exposta. Para criar espaco fisico para a saida do dente confeciona-se uma canaleta goteira ossea que vai da mesio-vestibular ate a disto-lingual. Utilizam-se brocas n 702 Zekrya de haste longa ou 161162 acopladas ao motor de baixa rotacao. Protecao do Nervo Lingual E fundamental posicionar um descolador de periosteo pela face lingual do dente para atuar como escudo fisico e proteger o nervo lingual contra o corte acidental da broca. Odontoseccao Indicada especialmente em dentes impactados na horizontal ou com eixos de raizes desfavoraveis. Realiza-se a seccao ao nivel do colo dentario utilizando brocas como as de numeracao 4072 ou 3216 para separar e remover a coroa antes das raizes. Extracao Luxacao Realizada com o auxilio de extratores retos com movimentos de alavancasarrilho ou extratores apicais atuando como goivo. 4. Toilette da Cavidade Tratamento do Alveolo e SuturaFinalizada a exodontia tanto em dentes superiores quanto inferiores o tratamento do alveolo deve seguir etapas biologicas rigorosasCuretagem Seletiva Utiliza-se a cureta de Gracey 1314 estritamente na face distal do segundo molar para curetar minuciosamente os restos do saco pericoronario e evitar cistos inflamatorios. Limpa-se a periferia da janela ossea e o trajeto da canaleta com a cureta de Lucas. Nao se cureta o fundo do alveolo intempestivamente para nao lesionar estruturas profundas ou retardar o coagulo a menos que haja uma lesao patologica periapical evidente. Regularizacao Ossea O cirurgiao realiza a palpacao digital da ferida cirurgica. Detectando-se espiculas ou pontas de osso estas devem ser aplainadas com o uso de alveolotomo ou lima para osso. O alveolo deve estar livre de arestas e completamente preenchido por sangue fresco para a perfeita organizacao do coagulo. Irrigacao e Acidentes Irriga-se abundantemente a area com 20 ml de soro fisiologico esteril. Comunicacao Buco-Sinusal CBS Se ocorrer perfuracao acidental do seio maxilar durante a remocao de dentes superiores deve-se orientar severamente o paciente a evitar qualquer manobra que gere pressao negativa como sugar com canudos fumar soprar ou assoar o nariz por no minimo 2 semanas para permitir o fechamento por segunda intencao. Sutura Sequencial Estabilizadora1 Ponto Posicionado na uniao entre a incisao relaxante e a interligamentar respeitando uma distancia de 3 mm da borda do retalho. 2 Ponto Fixado na porcao distal imediata do segundo molar. 3 Ponto Se necessario Aplicado na metade da distancia entre a incisao ligamentar e o fundo de vestibulo para estabilizar o restante do tecido. 5. Terapeutica Medicamentosa e Cuidados Pos-OperatoriosO manejo pos-operatorio baseia-se na cronologia do reparo tecidual. O tempo de coagulacao padrao dura entre 4 a 9 minutos enquanto o tampao plaquetario leva de 8 a 12 horas para consolidar sua estabilidade momento em que cessa o sangramento fisiologico primario. O pico inflamatorio e doloroso da cirurgia manifesta-se entre 10 e 12 horas pos-operatorias. Conduta FarmacologicaClasse TerapeuticaJustificativa ClinicaEsquema Posologico ClassicoAntibioticoterapia Indicada quando ha infeccao previa instalada ou necessidade de ostectomia remocao ossea. Tambem recomendada para pacientes sistemicamente comprometidos diabeticos cardiopatas.Profilaxia Padrao Dobro da dose terapeutica habitual administrada 1 hora antes do procedimento Ex Amoxicilina 1text g - 2 comprimidos de 500text mg. Profilaxia para Endocardite 2text g 4 comprimidos de 500text mg 1 hora antes.Anti-inflamatorios Mandatorios sempre que houver intervencao ossea e uso de brocas cirurgicas agindo no controle do edema pos-operatorio.Pre-operatorio Dexametasona Decadron 4text mg por via oral 1 hora antes. Pos-operatorio Continuidade com Anti-inflamatorios Nao Esteroidais AINES por 3 dias. Nota O Ibuprofeno possui propriedades mistas agindo como analgesico e anti-inflamatorio embora sua potencia principal se destaque no limiar analgesico.Analgesicos Controle e supressao do limiar doloroso pos-cirurgico agudo.Dipirona Sodica 500text mg administrada de 6 em 6 horas por 2 dias. Estudos demonstram superioridade analgesica da Dipirona comparada ao Paracetamol na dor odontologica. Se dor imediata em consultorio A aplicacao por via intramuscular apresenta acao imediata.Solucoes Antissepticas Coadjuvante quimico na manutencao da higiene local devido a limitacao mecanica inicial.Colutorios bucais para bochechos leves devem ser iniciados apenas 12 horas apos a cirurgia quando o tampao plaquetario ja esta formado para nao provocar sangramentos.Recomendacoes de RecuperacaoCrioterapia Gelo Aplicacao nas primeiras 12 horas pos-cirurgicas. Age promovendo vasoconstricao auxiliando na hemostasia e limitando o avanco do edema inicial. Termoterapia Calor Iniciada a partir do 3 dia pos-operatorio e mantida por 7 a 10 dias. Deve ser aplicada na forma de compressas quentes por 50 minutos continuos diarios para promover vasodilatacao local reduzir o edema instalado e acelerar o reparo celularosseo. Dieta Consistencia pastosa e friamorna nas primeiras 12 horas evitar alimentos quentes nesse periodo devido ao risco de sangramento. Deve ser hipercalorica e hiperproteica porem livre de pequenos graos que possam se alojar no alveolo. Repouso e Atividade Fisica O paciente deve permanecer sob afastamento total de qualquer atividade fisica por 14 dias. Atividades cotidianas e convencionais sem esforco como estudo ou trabalho de escritorio podem ser retomadas com seguranca apos o 3 dia. Trismo Fisiologico O paciente deve ser previamente orientado de que o trismo limitacao temporaria da abertura bucal e uma resposta biologica perfeitamente normal e esperada do organismo frente a agressao aos tecidos musculares e fasciais adjacentes durante o ato cirurgico.

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